2011年8月29日 星期一

恪遵器捐移植規範

(08-29-2011王任賢)
台大醫院執行器官移植時,由於沒有查看篩檢報告,造成五名接受器官的病患有受愛滋感染之虞。這一事件堪稱台灣醫界重大的醫療里程碑,其重要性將與台北榮總瘧疾事件、及北城給錯藥事件同列為醫療改革的重大契機。其引起的後續醫療革新動作勢必又大又猛。
這個事件雖然發生在台大醫院,但不能把錯全怪到台大醫院,因為這是台灣人的毛病,只要是台灣的醫院,這個案子擺在任何一家都會發生的,只是形式可能有所不同。其實台北榮總瘧疾事件、北城給錯藥事件、及台大愛滋器捐事件,三者的根源都是一樣的。
台灣醫療人員的毛病在哪呢?在於自認為自己很優很聰明,不太願意委身執行標準作業流程,這三件事情的本質都是如此。其實我們國家的器捐移植規範是很完善的,只要照著走肯定沒事,要不然移植過這麼多的案例早就該出事了,所以法規面完全沒問題。
有人試圖把它歸罪於調不到愛滋病的資料,所以才會出事。這更是荒唐,愛滋病有案的只是冰山的一角,此人是剛好有案,沒案猝死器捐的機會更高。
所以在器官捐贈時才會要求一定要做某些快速篩檢,而且要確認無虞後才能執行移植。問題就出在這簡單的規範,要如何才能到位,這一定是檢驗師檢驗無誤、協調師書面確認無誤、移植前醫師也一定要看到書面報告,因為唯有書面報告才能確保。結果所有流程都有,但都自動改成口頭,如果醫檢師一時眼花、口齒不清、或協調師突然耳背、再加上醫師不查,大禍於焉造成。


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依照標準作業流程(SOP)「協調師」與檢驗師通完電話之後,「協調師」必須再上電腦進行「書面」確認。倘「協調師」透過「檢驗師」的口頭資料另外鍵入,而非由檢驗師直接輸入電腦,就必然多了一個人為疏失的機會,一定增加控管失誤的可能。
愛滋檢驗資料是「誰做血液的愛滋檢驗就由誰登錄」,協調師不應負責登錄,登錄絕對需由檢驗室的檢驗師做。這件事若發生在美國,責任歸屬是「協調師」沒去看書面報告,移植器官的主刀醫師不用負起相關責任。(08-31-2011伊人)