(09-18-2011一三)
空軍司令部少將副參謀長朱安南說，飛機外觀必須保持平滑，起飛後氣流平順，才不會造成擾流。尾管罩的設計是為了讓機身更平整，並不會影響整體機身與發動機的功能；就算尾管罩只有1處螺絲鎖上，也不會影響飛行。
飛機很怕螺絲釘鬆了，但更可怕的是副參謀長「就算尾管罩只有1處螺絲鎖上，也不會影響飛行」的僥倖心理。螺絲釘鬆了，不只是基層修護人員，而是整個體制都鬆了。
晚間，觀賞了國家地理頻道「空中浩劫」第二季第一輯的「Blow Out」。影片專輯剛好也在談飛機的螺絲釘鬆了，但檢討飛安的態度卻有著天壤之別。
1990年6月10日，英國航空由伯明罕前往西班牙馬略卡的5390號班機，正機師Tim Lancaster及副機師Alastair Atchison駕駛著英國航太生產的BAC-111，載著81名乘客及6名機組人員，於當地時間早上7時20分起飛。兩位機師於飛機到達指定高度後，都鬆開了安全帶。
7時33分，機組員準備用膳，當時飛機已爬升至17,300呎的高度，位置於牛津郡迪考特市（Didcot）上空。突然，駕駛艙內發出一聲巨響，機艙立即在高空失壓。原來是位於駕駛艙左前方，即靠近正機師位置的擋風玻璃脫落，正機師因此被吸出駕駛艙外。幸運的是他的上半身雖暴露在機外，但雙腿仍在駕駛室內，且腳踝緊緊纏在駕駛盤上。
駕駛艙門被無線電等儀器擊破了，客艙內包括紙等雜物全部湧進駕駛艙中。這時，飛機的高度急遽下降，客艙內一片恐慌。空服員柯登負責摟著正機師的腳踝，其他空服員則負責安慰受驚的乘客，並收拾凌亂的機艙。同一時間，正機師在機艙外面對著冰冷低溫、稀薄的空氣及時速每小時500公里的衝擊下，已明顯失去意識。
一直摟著正機師雙腿的空服員，此時已開始承受著凍傷，衝擊及疲累的壓力。7時55分，航機安全降落於機場跑道上，乘客立即撤離，正機師被送往當地醫院，且奇蹟般生還。
掉落地面的擋風玻璃與固定螺栓很快就被找到。調查員發現，該飛機於出事前27小時曾更換過擋風玻璃，且安裝在擋風玻璃上的90顆固定螺栓中，其中84顆的「直徑」只有0.026英寸，都比標準尺寸小；而其餘的6顆的「長度」是0.1英寸，也比標準尺寸短。
大部分飛機的擋風玻璃，都是從機艙內部安裝固定螺栓，當機艙壓力高過外界壓力時，擋風玻璃只會越來越緊密；BAC-111機型則正好相反，它是從外面安裝固定螺栓，所以當固定螺栓尺寸不合，當機艙內外的差壓升高時，擋風玻璃就會因承受不了這股壓力而導致爆炸減壓。
當初更換新的擋風玻璃時，為何安裝的是不合規格的固定螺栓呢？為了進一步瞭解實情，調查人員約談了該維修人員，而且是在一間舒適的飯店套房中，並在心理醫師的陪同下，以最輕鬆的方式進行約談。因為沒有壓力，被約談的維修人員也就知無不言、言無不盡了。
更換新的擋風玻璃前，該維修人員先是利用舊的擋風玻璃固定螺栓，以「目視」測量方式找到新的螺栓，自始至終，他都沒有按規定確認兩者的型號是否相符。後來，因為螺栓數量不足，該員便到倉庫領料，倉庫管理員一聽就知道該件的型號為何，所以當聽到維修員講另一個不同型號時，便主動提醒他。可惜的是，維修人員沒聽進去，而該倉庫正好也缺件，維修人員便趁黑到另一個倉庫尋找。他錯失了修正的機會，找到了「他要的」螺栓，卻也為此付出了慘痛代價。
調查人員聽了很驚訝，難道確認型號是否正確這件事，不正是每一位維修人員都應該做的嗎？該維修人員說他很資深，經驗很豐富，他幾乎不用電腦查型號，長久以來，他都是利用「目視」檢查，而他也是如此教導其他新進人員。原來，空難種子早已埋下，只待各種因緣聚會時。
失事調查，首重現場還原，除此之外，他們也要找到人為疏失的心理狀態。而每一起空難事件，還原到最後，幾乎都是一些不起眼的小疏忽…真的是小在影響大。如果抱持息事寧人的態度，就永遠看不見、也看不起小地方，唯有實事求是，才有可能從根本處改革。當初，幻象2000修護人員心存僥倖，他的想法與副參謀長一樣，反正「就算尾管罩只有1處螺絲鎖上，也不會影響飛行。」上行下效的結果，就是一樁又一樁、層出不窮的飛安事件。
