2011年7月6日 星期三

審視臨終場域的醫病關係

  (06-06-2011伊人)
n           我讀政大新聞系教授汪琪《從病人的角度審視醫病關係》一文有感 

「無法治癒就沒有繼續治療的必要,無法治癒卻繼續治療就代表醫療資源的徒然浪費」。汪琪教授認為在病況緊急時予以各種激烈手段的急救,可能只是造成病人更大更多無謂的痛苦。她說:「醫療措施是否必須要,其實是一個純專業的議題,大部分的家屬在面對專業的時候,都會作最『合理』的選擇:由醫生決定。」這樣的說法是對醫療決策的無知。

醫生是不能決定的,醫生只能提供資訊,決定急救在於病患家屬。醫生的「純專業」,只能告訴病人家屬「不插鼻胃管,病人會營養不良;不插導尿管,會增加他們感染的機率」,至於插不插或做不做氣切,全由病人家屬決定。

《世界衛生組織》的準則是「不刻意減緩或加速死亡的來臨」,同時又表明「給予積極的支持性治療,使病人免除痛苦,並保有最大活動能力直到死亡」。
優先考量的永遠是病人,絕對尊重病人的自主權,無論是例行檢查、換藥、清潔、關懷談話等,任何行動都要徵詢本人的同意才能進行,因為那是病人的生命和身體,他才是主角,家屬是配角,醫院團隊人員更只能算是場域服務人員。唯有讓病人充分意識到自己的處境與充分了解自己的權益,病人的生命才能充分地得到尊重,並保有自己的尊嚴。

現代醫療科技發達,急救情況下,臨終病人多半得以延長幾時幾刻乃至7天或一年的生命,但沒有品質的生命很可能是求生不能求死不得的折騰,在這種半死不活的狀態下,病人身體不但遭受到不必要的折磨,同時也讓病人的意願與權益無法受到真正的重視。身體已經非常虛弱的癌末病人,「不能救卻勉強救」,等於在臨終時「被迫接受」急救。那「必須要」的醫療措施究竟要依什麼標準來判斷?誰來決定是「臨終」還是「病危」?醫生絕對不是最後決定人,病人或家屬才是。

醫生絕對尊重病人的醫療自主權,也絕對尊重病人者有權選擇拒絕「無效」醫療但醫生非常清楚家屬在取捨上的煎熬,因為「不急救可能會後悔」,誰也不願承擔「能救卻不救」的指摘急救成不成功又只有天知道,醫生完全沒有立場強烈建議放棄急救。

「醫療延續了生命,卻也拖延了死亡,繼之拖延了我們承受的痛苦。自從母親進了醫院,我就開始和醫藥科學、以及醫療與保險體制展開一段艱難的合作與對抗關係。完全沒有醫療訓練的我,必須在救治與保護母親之間拿捏分寸;不論因為我想減少她的痛苦而延誤了醫療、或我想要她康復卻使她受盡折磨而去,我都會墮入無法原諒自己的深淵。」事隔多年,汪琪教授仍心如刀刈,而她絕不是唯一被迫去拿捏這種「分寸」的病人家屬。

家屬病人無法面對「如果不作」的責任;有誰有勇氣承擔導致親愛的人死去的後果?在每一個轉折點上,家屬都必得面臨承擔「是否必須要」插管或抽痰的問題。也只有靠家屬決定,才能成全病人善終的權利。只是想期待醫生來決定「由延長病人的痛苦轉而幫助他們得到更平靜的結束」,是違反醫病倫理的。

醫病關係的建立,通常由醫生向家屬解釋病情,醫生在一般民眾心裡是權威的象徵,但時常醫生所使用的醫學語言,一般民眾並不容易理解,因此容易在醫療行為的決定上有誤解或會錯意。家屬某些情緒便來自於此,從醫生那儿得不到清楚的解釋,或感覺在跟醫生溝通的過程上受氣,有時候便會在尋求神職人員或社工師協助時,一股腦發洩出來。

近日讀了政大新聞系教授汪琪去年寫的文章,「從病人的角度審視醫病關係」,文中諸多對「醫病關係」的不解,我覺得有需要幫讀者澄清,免得病人與病人家屬誤會醫療程序常常是「為了業績」或「不必要的治療」,平白增添醫病關係的不信任。

醫院常常是一個讓人既害怕又不信任但又不得不依賴的地方。有人認為醫護人員的使命是以病人的舒適為第一原則,然而,醫院不但是醫病的地方,也是病人一定要受苦的地方。為什麼會送來醫院?因為家人沒能力照顧或沒足夠的醫療資源。送來醫院,醫護人員的專業,確實可以減輕苦痛的折磨,此外,家屬的陪伴也非常重要,但期待病人完全不受折騰,期待「打針不痛、抽痰不難過、吃藥不會有不舒服反應、有行動自由」,是不切實際的。

很多家屬無法在醫院中陪伴,這常是醫病關係最容易出岔的地方,也是汪琪教授經歷的最大困難點。她說:「最後的一段日子,他在加護病房,我們也很少機會陪伴。絕大多數人以為將親人送到醫院,一切就可交給醫院,好像車子故障了送交修車廠一樣,車子修好了一通電話就去領回來,但重病或病危與車子故障完全不同。

陪伴的好處不只是讓病人能看到一個熟悉的面孔,也可以將病人的需求隨時與醫護人員溝通,更可以在陪伴的時間裏逐漸理解醫院的作業方式,也借這個機會與醫護人員建立良好的關係。

每一種病的病理和療程,在短時間裏,病人家屬不可能馬上理解,需要經過不斷的反覆說明與思惟,才可能抓住重點。通常醫院沒有提供醫護人員夠長的時間向家屬說明。如果平時就有一個彼此尊重、溝通良好、互相信任的家庭醫生,就可以減少緊急或病危時種種不必要的疑惑或猜忌。

一個人是否注定生命要終結,即使是有豐富經驗的醫護人員,也很難百分之百確定。任何科學所做的判斷都含有機率的成分,為免落入草菅人命的指控,醫生一定是保守的。而「你是不是在加速死亡?」或「是不是見死不救?」的猜疑,讓很多家屬在病人臨終前左右為難,尤其是家庭成員間本來就有嫌隙時。

家屬和護理人員是病人在醫院裏最常接觸的人。細心的照顧和耐心的對待是每個病人的願望,但常常事與願違。在講求效率的醫療系統下,工作上的要求已經讓很多人心疲力盡。

抱怨、生氣,呈現晚娘面孔或保持冷漠是一般人在壓力下的自衛方式,但是有那些醫院願意幫助員工健康的面對身心的負荷?有多少人平常就願意花時間健康的處理自己的挫折和煩躁?
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版主: 
讀到『醫生完全沒有立場強烈建議放棄急救。』感觸良多。
記得父親因吞嚥困難必須插鼻胃管而住進某貴族醫院,當時只有吃藥,沒有治療,住院第二週醫院突然要我們簽署放棄急救聲明(DNR),當時在醫院照顧的家人毫無心理準備,不敢簽署。醫院再三脅迫,也完全不做溝通,只丟下一句不簽署時自行負責,態度顢頇至極。才第二天就通知病危,我趕去醫院看到父親沒有什麼異狀,以為醫院在開玩笑,第二天一早五點多主治醫生突然出現病房,說父親沒氣了。過了好一會兒,兩位護士才拿來急救的設備,來了也不急救,竟催我們說:「你們為什麼不簽放棄急救聲明!」我說:「不就是要急救嘛!怎麼簽?」他們還是不急救。病人家屬的權益到底是什麼?真的是不尊重病人與家屬。
父親過世的當晚,家人回想起來很痛心。醫院事前難道不應「對家屬充分地說明不急救的好處」,讓家屬能安心地做決定嗎?這樣粗率的作法,豈是一個有醫德的醫療團隊所應為?台灣某些醫院這樣的官僚氣息,真的很KMT。台灣民眾長期在不受尊重的政治社會環境下,也習慣於忍受這樣的不公不義了。(07-07-2011一賢)

版主轉來一賢回應,覺得臺灣民眾常不清楚醫院溝通管道(channel of command),每每遇挫折或障礙,就很快放棄繼續澄清,留下的是「難分難解的成見」。事實上每家醫院一定都有《病人權益宣告》:「若您對本院醫事人員所提供之醫療服務有任何不清楚之處, 本院非常鼓勵您醫師或其他醫事人員發問、要求說明」。也許是醫護人員態度惡劣,令人退避三舍,但那畢竟是「你的身體和你的生命」,關繫重大,一定要面對。(07-08-2011伊人)