(07-07-2011 一智)
花些時間讀：「審視臨終場域的醫病關係」。也讀了汪琪 老師寫的那篇原文。
｛當我通知醫生我改變主意的時候，醫生竟然告訴我作胃鏡是健保給付的要件；其實不作胃鏡也可以打止血針，只是我們得自費──總共約七百元。很幸運的，母親的出血在潰瘍藥和止血針的雙重效果下止住了：七百多元讓她逃過胃鏡的折磨。｝
這裡，我們看到了『健保的規範』在醫病關係中，扮演了重要的角色。其實，健保的立意很好：為了避免醫療資源的浪費，錢要花在最有效益的地方。所以，如果醫病關係好，彼此的溝通更流動，很多的誤解是可以減少的。
｛那「必須要」的醫療措施究竟要依什麼標準來判斷？誰來決定是「臨終」還是「病危」？醫生絕對不是最後決定人，病人或家屬才是。｝
病情的變化有快慢，是臨終或是病危？？醫生也只能就經驗來判斷，因為醫療糾紛頻傳，所以，當醫病關係未建立信任前，醫生越保守越好，病情解釋得嚴重一點…..讓家屬來決定、簽同意書，這些都是我們執業後被教育的觀念。
｛誰也不願承擔「能救卻不救」的指摘，急救成不成功又只有天知道，醫生完全沒有立場強烈建議放棄急救。｝
｛ …醫生所使用的醫學語言，一般民眾並不容易理解，因此容易在醫療行為的決定上有誤解或會錯意。｝
à當實習醫師時，曾遇到病人病危了，需要急救，醫生問家屬說：要不要救？？家屬當然說要救。但彼此的『要救』意思相差很遠！家屬的意思是給些氧氣，這當然要救啊。但醫師的要救是全套的，電擊、心肺復甦術、打強心針……。急救後，還是不治，家屬無比的難過，因為讓病人受盡了不必要的折磨。
｛為什麼會送來醫院？因為家人沒能力照顧或沒足夠的醫療資源。送來醫院，醫護人員的專業，確實可以減輕苦痛的折磨，此外，家屬的陪伴也非常重要，但期待病人完全不受折騰，期待「打針不痛、抽痰不難過、吃藥不會有不舒服反應、有行動自由」，是不切實際的。｝
對，真的是不切實際。身體不適，四大不調時，很多的醫療處置常會治這個、傷那個，這是無法避免的，所以，需要拿捏輕重緩急。就像器官移植後，要用抗排斥藥，但那會讓身體的免疫力下降，此時，很容易感染，而且感染的細菌跟一般人是很不同的，要避免敗血症還是要避免排斥反應呢？？你要怎麼抉擇？所以，臨床上醫師也有很多難處的。臨床上，眼看腎功能一直變差，但又不能不用藥，怎麼辦呢？醫師也只能盡量減少有腎毒性的藥，一邊洗腎，排除身體的毒素和水分。
｛陪伴的好處不只是讓病人能看到一個熟悉的面孔，也可以將病人的需求隨時與醫護人員溝通，更可以在陪伴的時間裏逐漸理解醫院的作業方式，也借這個機會與醫護人員建立良好的關係。｝
這個，高雄長庚醫院作得不錯，媽媽小腦出血中風後，讓家屬進入加護病房，每天有兩個時段幫他按摩、跟他對話。這對病情的改善應很有幫忙！
｛如果平時就有一個彼此尊重、溝通良好、互相信任的家庭醫生，就可以減少緊急或病危時種種不必要的疑惑或猜忌。｝
這也是健保下台灣醫療的盲點。家庭 醫師和轉介的制度未建立，分層照護的觀念不嚴謹（他們說不敢限制病人就醫的權力，感冒，我愛到台大看，就到台大看，貴一點我也願意….）。當然，另一方面，基層診所的醫療水準也要讓民眾有信心，進而願意就近接受照護。這一區塊是一智努力的範疇，建立社區型態的慢性病照護模式，這也是長期照護的精神，實踐在地老化的理想。（內政部2010年5月底的統計顯示，台北市65歲以上老年人口數為32萬9千人，已經佔全台北市總人口數的12.66%，相較於全台灣老年人口9-10%，台北市的老年人口數比例相當高。）
以前，在安寧病房，我們（醫療團隊和家屬）對臨終是需要準備的，這訓練對我來說很有幫助。每週都會開家庭會議（有決定權的關鍵家屬一定要在），充分討論病況和處置後達成共識，這共識就是往後遵循的指標。例如：病人肝癌末期，ammonia升高會陷入昏睡，這可以用洩藥來排出，讓病人稍微清醒。但一拉肚子病人的生活品質就會受影響，而且讓病人清醒有時是一種折磨！所以，在弊大於利時，家屬和醫護人員達成協議，我們就不處置了，讓身體自然轉變，讓病人昏睡直至往生。我們常稱它為往天國的護照，這何嘗不是一種幸福？！
